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15 janv. 2016
G. Reach et observance

Pourquoi n’est-on pas forcément observant ?

Bien prendre un traitement qui soigne sa maladie, ce que l’on appelle « l’observance », voilà qui paraît a priori évident. En fait, environ un malade atteint d’une maladie chronique sur deux (1) ne suit pas la prescription de son médecin et n’est donc pas observant, ce qui est, au fond, tout à fait surprenant.

Auteur de plusieurs ouvrages sur la question, le Pr Gérard Reach, diabétologue, a essayé de comprendre ce phénomène, sur lequel il a écrit plusieurs ouvrages. Dans l’interview qui suit, il nous explique les ressorts de l’observance et de la non-observance. Pour lui, c’est l’éducation thérapeutique et la relation de confiance qu’elle instaure entre le malade et le médecin qui permet de favoriser la bonne prise des traitements. Il est bien établi qu’environ la moitié des personnes atteintes d’une maladie chronique ne prennent pas leur traitement ou de façon incomplète. Comment cela peut-il s’expliquer ?

Loin de se résumer à une forme de conflit entre le médecin et le patient, comme certains le disent, la question de la non-observance est très compliquée et met en jeu de multiples facteurs. Il faut tout d’abord dire que le seul fait de prendre un traitement n’est en soi pas naturel. Cela demande par conséquent de faire des efforts, même si c’est pour son bien. Ainsi, on peut tout simplement oublier de prendre son ou ses médicaments. Dans cette situation, les solutions sont relativement simples : il est par exemple possible d’associer la prise du traitement à un rituel, comme le fait de placer ses médicaments à côté de sa brosse à dents ou de son bol du petit-déjeuner. Il peut aussi être fait appel à des technologies telles qu’une alarme électronique ou l’envoi de SMS. Le temps est également un facteur possible de non-observance. Après une certaine durée, les patients arrêtent tout simplement leur traitement, par exemple, par lassitude ou parce qu’ils sont moins dans l’anxiété générée par l’annonce de leur maladie. Mais il y a d’autres facteurs plus complexes.

Quels sont ces autres facteurs ?

Ils tiennent à la complexité du psychisme humain. Nos décisions et nos comportements sont loin d’être totalement rationnels. Nous faisons tous des choses que nous devrions éviter de faire, de même que nous ne faisons pas d’autres choses alors que nous savons pertinemment que nous le devrions. Si je prends un exemple trivial, il est préférable pour sa santé physique de prendre les escaliers pour monter un ou plusieurs étages. Pourtant, la plupart des gens décident de prendre l’ascenseur. Nous sommes tous empreints d’irrationnel, avec des désirs, des émotions et des croyances qui peuvent être contradictoires et qui font que nous adoptons tel comportement plutôt que tel autre. Un patient peut avoir envie de se soigner, mais également avoir d’autres priorités dans sa vie qui font que, au final, il ne va pas ou pas bien prendre son traitement. Un autre, bien que se sachant malade, peut se persuader qu’il ne l’est pas et donc ne pas prendre le traitement qui lui a été prescrit. Une autre encore peut davantage redouter les effets indésirables d’un médicament que les conséquences de sa maladie. Malgré notre capacité de raisonnement, nous pouvons nous duper nous-même par une forme de « faiblesse de la volonté ». En ce sens, on peut dire que la non-observance pourrait bien être un phénomène naturel !

Si nos états mentaux jouent un tel rôle, la personnalité de chacun a-t-elle une influence ?

Dans une étude, j’ai montré que les personnes déclarant mettre leur ceinture de sécurité lorsqu’elles sont assises à l’arrière d’une voiture tendent à être davantage observantes que les autres. Certains patients peuvent par ailleurs ne pas prendre le traitement qui leur a été prescrit parce qu’ils estiment ainsi défendre un espace de liberté. Il n’est donc pas impossible que certains traits de caractère – être plus ou moins obéissant, plus ou moins patient – déterminent la capacité à être ou pas observant.

Comment dès lors améliorer l’observance, sachant que c’est un enjeu majeur tant à l’échelle individuelle que collective ?

De mon point de vue, la relation entre le patient et le médecin est le point déterminant. Une étude a ainsi montré que c’est, d’une part, la capacité des médecins à avoir une connaissance complète de leurs patients et, d’autre part, la confiance des patients envers leur médecin qui sont les facteurs le plus fortement associés à l’observance. L’observance d’un malade dépend ainsi en grande partie de la capacité du médecin à établir avec lui une relation de confiance.

Qu’est-ce qui peut favoriser cette relation de confiance ?

Elle doit être portée parce que l’on appelle l’éducation thérapeutique, que l’Organisation Mondiale de la Santé définit à juste titre comme faisant partie intégrante du soin. L’éducation thérapeutique présente deux grands intérêts. Le premier est d’apprendre aux patients à se soigner, sur un plan « technique » en quelque sorte. Elle leur permet d’acquérir les ressources dont ils ont besoin pour mettre en œuvre le traitement prescrit. Le second intérêt de l’éducation thérapeutique est de faire appel à l’intelligence des personnes. Elle conduit le patient à évaluer ses préférences, à délibérer et à exercer son autonomie. Pour favoriser l’observance, il faut que le médecin ne s’adresse pas uniquement au patient mais à la personne dans sa globalité. Il doit établir une relation davantage centrée sur cette personne que sur la maladie.

(1) Livre Blanc de la Fondation Concorde : « L’Observance des traitements, un défi aux politiques de santé »

A lire :
- Gérard Reach, Pourquoi se soigne-t-on ? Enquête sur la rationalité morale de l’observance, éditions Le Bord de l’Eau, coll. « Clair & Net », 2007 (2e édition).
- Gérard Reach, Clinique de l’observance, l’exemple des diabètes, éditions John Libbey Eurotexte, coll. « Pathologie Science Formation », 2006.
- Gérard Reach, Une Théorie du soin, Souci et amour face à la maladie, éditions Les Belles Lettres, coll. « Médecine & sciences humaines », 2010.