AFFECTION DE LONGUE DURÉE : COMMENT ÇA MARCHE ?

La SEP est une affection de longue durée

Les affections de longues durées sont des maladies qui nécessitent des soins prolongés et des traitements coûteux.

La liste de ces maladies est fixée par un décret ministériel. Elles sont actuellement au nombre de trente. La sclérose en plaques figure au sein de cette liste. Cela signifie que toute personne atteinte d’une SEP peut bénéficier du « droit à la suppression de la participation des assurés sociaux aux tarifs servant de base au calcul des prestations en nature de l'assurance maladie », selon les termes du décret.

Plus simplement, cela indique que vous avez droit à une prise en charge à 100% par votre caisse d’assurance maladie pour tous les soins et traitements liés à la sclérose en plaques.

Comment bénéficier d'une prise en charge

L’obtention de la prise en charge à 100% s’effectue par le biais d’un formulaire appelé protocole de soins (formulaire Cerfa n°11626*03).

1. C’est votre médecin traitant, en concertation avec les autres médecins intervenant dans la prise en charge de votre maladie, votre neurologue notamment, qui doit remplir ce formulaire. Il y décrit le diagnostic de votre SEP, avec le détail des symptômes et des examens qui ont conduit à l’établir.
2. Il présente également les modalités de votre prise en charge médicale : les traitements et les examens prévus, ainsi que les médecins spécialistes et les professionnels de santé para-médicaux devant intervenir. Vous aurez ainsi la possibilité de consulter ces derniers sans passer par votre médecin traitant.
3. Une fois rempli, le formulaire est adressé par votre médecin traitant au médecin conseil de votre caisse d’assurance maladie.
4. A réception, celui-ci donne son accord pour la prise en charge à 100% d’une partie ou de la totalité des soins et traitements liés à votre maladie. Le médecin conseil garde un volet du formulaire et retourne les deux autres à votre médecin traitant. Ce dernier en conserve un et vous remet le troisième après que vous l’ayez signé.
5. Votre signature indique votre accord avec le parcours de soins proposé.

Le protocole de soins peut être rempli par un autre médecin que votre médecin traitant, notamment si le diagnostic de votre maladie a été établi à l’hôpital ou dans un contexte d’urgence. A titre dérogatoire, la prise en charge à 100% est alors ouverte pour une période de six mois, éventuellement renouvelable. Durant cette période, vous devrez néanmoins vous rapprocher de votre médecin traitant afin qu’il établisse un nouveau protocole de soins.

Une fois le protocole de soins validé par votre caisse d’assurance maladie et signé par vous, pensez à mettre à jour votre carte vitale.

Un document confidentiel

Conservez bien le volet de votre protocole de soins remis par votre médecin traitant. Vous devez en effet le présenter aux différents médecins consultés pour votre SEP, afin de bénéficier de la prise en charge à 100%.

Ce document est néanmoins strictement personnel et confidentiel. En dehors de vos médecins, vous n’avez aucune obligation de le présenter à qui que ce soit, votre employeur ou votre compagnie d’assurance par exemple, même si cela vous est réclamé.

Quelle est la prise en charge ?

Tous les soins (consultations, examens, interventions, etc.) et les traitements mentionnés dans le protocole de soins sont remboursés à 100% par l’assurance maladie. Cela signifie que seuls les soins et les traitements en rapport avec votre sclérose en plaques sont concernés.

Les autres soins et traitements dont vous pouvez avoir besoin pour d’autres problèmes de santé sont pris en charge aux taux de remboursement habituels. Si, par exemple, vous consultez votre médecin pour une grippe, qui n’a par définition rien à voir avec votre SEP, la consultation ne sera pas remboursée à 100%.

Lorsque vous consultez votre médecin traitant, il peut vous examiner pour différentes pathologies.

Dans ce cas, pour ses prescriptions, il établit une ordonnance spécifique dite « bizone ». Celle-ci comporte deux parties :

• Dans la partie haute, votre médecin indique les soins et traitements en rapport avec votre SEP dont le remboursement sera de 100% ;
• Dans la partie basse, tous les autres soins et traitements, sans rapport avec la SEP, qui feront l’objet d’un remboursement aux taux habituels.

Les dépenses non prises en compte

La prise en charge à 100% dans le cadre de l’ALD s’effectue sur la base du tarif de la sécurité sociale. De ce fait, certaines dépenses ne sont pas prises en compte. C’est le cas notamment des dépassements d’honoraires des professionnels de santé et du forfait hospitalier qui s’applique pour toute hospitalisation de plus d’une journée.

Par ailleurs, la participation forfaitaire d’un euro et la franchise médicale ne sont pas non plus prises en compte. Ces dépenses restent à votre charge. Elles peuvent être remboursées par votre mutuelle ou votre assurance santé complémentaire, en partie ou en totalité en fonction du contrat souscrit.

La durée de la prise en charge à 100 %

C’est le médecin conseil de votre caisse d’assurance maladie qui détermine la durée de votre protocole de soins.

A l’issue de cette durée, votre médecin traitant doit demander un renouvellement en établissant un nouveau protocole de soins. La procédure est la même que pour la demande initiale.

A tout moment, en fonction de l’évolution de votre état de santé, de vos besoins de prise en charge médicale, des avancées thérapeutiques ou si l’un des spécialistes qui vous suit en fait la demande, votre médecin traitant peut actualiser votre protocole de soin, en remplissant un nouveau formulaire.

Publié le : 19/01/2018 Mis à jour le : 24/04/2018